Медицинское обслуживание пенсионеров: кто оплачивает и на что можно рассчитывать

Большинство амбулаторных медицинских услуг в России оплачивается через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Давайте разберемся, как именно она работает: откуда берутся деньги, на что они тратятся, кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.

Как устроена система ОМС в России

Страховые взносы в фонд ОМС каждый месяц за своих сотрудников платит работодатель – 5,1% от зарплаты. Некоторые работодатели платят меньше по пониженным тарифам. Такие льготы есть у малых и средних предприятия из реестра ФНС, резидентов Сколкова, участников экономических зон, ИТ-компаний, компаний Курильских островов и других — для них тарифы могут быть даже нулевыми. Эти деньги платите не вы, а ваш работодатель, зарплата используется для расчета точного платежа

Деньги поступают в федеральный фонд ОМС, и он восстанавливает их в территориальные фонды ОМС. Такие центры есть в каждом городе России плюс один — на Байконуре.

Из территориального фонда ОМС уже страховые компании распределяют деньги по больницам и поликлиникам. Страховые компании – те, кто выдает полис ОМС и следят за тем, как больницы лечат людей. Им же можно жаловаться на недобросовестные поликлиники. Страховые компании будут искать нарушения и, если их найдут, заставят больницу платить штраф.

Взнос ОМС за безработных платят власти регионов, эти деньги идут в их бюджет. Регионы также могут тратить дополнительные деньги на здравоохранение.

Кто оплачивает ОМС

Деньги в фонд ОМС поступают из страховых взносов и региональных бюджетов.

Взносы за работников приносят фонду ОМС больше половины его доходов. Местные власти из своего бюджета перечисляют в фонд деньги за безработных и льготников. Из бюджета дают деньги на лечение онкологий, сложные операции и оплату родов.

Дополнительное медстрахование (ДМС)

Существует два вида медицинского страхования – обязательное и добровольное.

Полис ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников, некоторые люди покупают его самостоятельно. По полису ДМС можно получить больше медицинских услуг в частных клиниках, которые работают с программой.

В России системы обязательного и добровольного медицинского страхования работают параллельно. Для пенсионеров полис ДМС особенно полезен. Можно выбирать врачей, клиники и дополнительные услуги, которые не входят в обязательное медицинское страхование.

Какую медпомощь могут получить пенсионеры

Бесплатная медпомощь по ОМС

Если у вас есть полис ОМС, вы можете получить бесплатное лечение в любом регионе России. Страхование ОМС работает одинаково для всех и не зависит от доходов и болезней.

По полису ОМС вы можете получить амбулаторную помощь:

обратиться к врачу-терапевту или другому специалисту;
сдать анализы и пройти обследования по направлению врача;
пройти диспансеризацию;
пройти лечение в дневном стационаре.

Вы можете лечить свои зубы по полису ОМС, притом не только в государственных клиниках, но и в частных. Список стоматологов, лечащих по ОМС в своем регионе, можно найти на сайте территориального фонда ОМС.

Стационарная помощь по ОМС

Госпитализация

Вы можете бесплатно лечь в больнице как по плану, так и если с вами внезапно случится что-то серьезное.

Экстренные случаи — это обострение хронических болезней, состояния, требующие интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, ситуации, угрожающие вашей жизни и здоровью.

Плановая госпитализация проводится, когда вам нужна операция или амбулаторное лечение. Врач заранее оговаривает с вами дату поступления в больницу и сроки нахождения в ней.

Операции

Если вам понадобится операция, вы можете сделать ее по полису ОМС. Касается это как простых операций, так и сложных — к примеру, удаление опухоли мозга или микрохирургия на сосудах.

Ждать операцию пациенты обычно должны до 14 дней. Пациентов с раком оперируют быстрее — им нужно ждать всего 7 дней после установления диагноза.

Реабилитация

Полис ОМС можно использовать и при назначении реабилитации после:

инсульта;
коронавирусной инфекции;
онкологических заболеваний;
операций на позвоночнике;
травм;
эндопротезирования суставов.

Льготы по ОМС

Льготы для разных категорий пенсионеров различаются. Инвалиды 1-й группы получают бесплатные лекарства, путевки в санатории и бесплатный проезд на поезде к месту лечения.

«Обычные» пенсионеры могут получать на скидки на лекарства, путевки в санатории и диспансеризацию в рамках полиса ОМС. Льготы соответствуют региону, конкретнее можно узнать в департаменте здравоохранения местной администрации.

Бесплатные лекарства и лечение в санатории могут получить следующие категории:

Участники ВОВ, труженики тыла;
Ветераны боевых действий, инвалиды войны;
Награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
Семьи погибших инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий;
Инвалиды.

Диспансеризация

Это ежегодное бесплатное обследование для раннего выявления заболеваний. Включает в себя осмотры врачей, анализы и исследования. Диспансеризацию проходят раз в три года. После 40 лет диспансеризацию проходят ежегодно.

В 2024 году бесплатную диспансеризацию могут пройти граждане России, родившиеся в 2006, 2003, 2000, 1997, 1994, 1991, 1988, 1985 годах и раньше.

Если вы не попадаете на диспансеризацию в этом году по возрасту, то можете пройти бесплатный профилактический осмотр. Инвалиды Великой Отечественной войны, обладатели знака «Житель блокадного Ленинграда» и инвалиды в результате общего заболевания, трудовой травмы и прочих причин (исключая инвалидов, чья инвалидность была вызвана противоправными действиями), могут пройти диспансеризацию в любой год, независимо от того, когда родились.

Профилактика

Все прививки из национального календаря можно сделать бесплатно. Для этого обратитесь в регистратуру вашей поликлиники с паспортом. Если вы хотите сделать прививку, не предусмотренную национальным календарем, это возможно за плату.

Если по медицинским показаниям вам необходима вакцина, отсутствующая в поликлинике, вам должны выдать направление в другое учреждение. Но учтите, что вам придется заплатить за прививку, если ее нет в национальном календаре.